¿Las grasas saturadas son peores que el azúcar?

En nutrición nada existe en el vacío.

A menudo, las dietas se definen con adjetivos como «baja» o «alta», sin embargo, estas palabras hacen poco para informarnos realmente sobre la naturaleza de la dieta en cuestión y sus posibles efectos sobre la salud.

Más allá del nivel de las dietas integrales, esto se aplica al nivel de los nutrientes. De hecho, aquí es donde se determinan los posibles efectos sobre la salud de una dieta «alta» o «baja» en cualquier componente dietético determinado. En este sentido, todo en nutrición es relativo, una cuestión de contexto.

Recientemente, ha surgido una narrativa entre los defensores de las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas («LCHF»). La narrativa es más o menos así: a finales de los años 1970 en los Estados Unidos y principios de los 1980 en el Reino Unido, se introdujeron directrices dietéticas que recomendaban que las personas consumieran menos grasas totales y grasas saturadas, y esto hizo que las poblaciones consumieran más carbohidratos refinados y azúcar y, listo, terminamos con una epidemia de obesidad. Esta narrativa se utiliza para sugerir que la nutrición de salud pública se equivocó al centrarse en las grasas saturadas en la dieta, y que como las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de mortalidad en el mundo desarrollado, claramente la culpa es del azúcar.

Esta narrativa es totalmente errónea. En primera instancia, es simplemente incorrecto: además de recomendar una reducción en la ingesta de grasas en la población, las directrices también recomendaban reducir el azúcar, aumentar la fibra, las verduras y los carbohidratos integrales. (1). Mientras tanto, el azúcar ha aumentado, los carbohidratos refinados predominan en la dieta y la ingesta de fibra y verduras ha disminuido. (1)(4). En segundo lugar, pero más importante, ahora se reconoce que, si bien ya no es necesario centrarse en la ingesta total de grasas, la recomendación de disminuir las grasas saturadas al 10% de la energía total sigue siendo válida. (2)(3).

Sin embargo, hubo una omisión flagrante en las primeras directrices dietéticas: las directrices nunca proporcionaron ningún consejo real sobre qué nutrientes deberían reemplazar a las grasas saturadas. Éste es el quid de la cuestión. Las primeras pautas están formuladas de una manera que se adapta a la narrativa LCHF porque el concepto de una ingesta «alta» de grasas saturadas y los beneficios para la salud de reducir la ingesta de grasas saturadas se basan enteramente en qué nutriente se desplaza o reemplaza en la dieta.

Veamos esto con más detalle. Primero, algún contexto de fondo.

Antecedentes del enfoque de salud pública en las grasas saturadas

Hay otro aspecto de la narrativa enmarcada por el movimiento LCHF que sugiere que el enfoque fue prematuro y se basó enteramente en una epidemiología defectuosa. Esto no podría estar mas alejado de la verdad. Los estudios metabólicos de alimentación controlada realizados en la década de 1960 habían demostrado que, en relación con las grasas insaturadas, los ácidos grasos saturados de la dieta tenían el mayor impacto en el aumento del colesterol LDL. (5). La epidemiología durante los años 1960 y 1970 demostró consistentemente que en ciertos países, el contenido de grasas saturadas en la dieta oscilaba entre el 15% y hasta el 23% del total de energía. (6). El mayor contenido de grasas saturadas (AGS) en la dieta se asoció de manera fuerte, significativa y consistente con la mortalidad por enfermedades cardíacas, lo que se explica en gran parte por los niveles altos de colesterol en sangre, en particular el colesterol LDL. (6).

Dos puntos cruciales merecen un comentario aquí. La primera es la sugerencia, nuevamente escuchada con más fuerza entre los partidarios de LCHF, de que el colesterol LDL no es un problema. Esto simplemente no está respaldado por la totalidad de la evidencia, ya que el Panel de Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis consideró recientemente que el LDL es una “prueba irrefutable” en la patogénesis de las enfermedades cardíacas. (7). Además, niveles más altos de LDL en una etapa temprana de la vida corresponden a un mayor riesgo de enfermedad cardíaca en el futuro. (8). Finalmente, en la investigación sobre lipidología y enfermedades cardiovasculares está totalmente aceptado que los niveles altos de colesterol en sangre no son el único factor de riesgo de enfermedad cardíaca y, estadísticamente, no toda la mortalidad por enfermedades cardíacas está asociada con un colesterol elevado. (9). Sin embargo, sigue siendo un factor de riesgo importante en general con un valor predictivo sustancial en poblaciones enteras. (10).

El segundo punto es que la asociación entre los AGS, o cualquier nutriente, y el resultado de una enfermedad (en este caso, la enfermedad cardíaca) es siempre indirecta. Las sugerencias recientes de que «no hay asociación» entre los AGS y las enfermedades cardíacas se basan en gran medida en una idea errónea de que debería haber una línea recta y directa entre los AGS y la mortalidad cardiovascular. Esto nunca existirá en el caso de la dieta y los resultados de salud: el efecto siempre es indirecto, mediado por el impacto en procesos fisiológicos como el colesterol en sangre y la aterosclerosis, o la inflamación y la función vascular.

Teniendo todo esto en consideración, no hubo nada inapropiado o incorrecto en el enfoque histórico sobre SFA. Se generó a partir de observaciones consistentes en diversas poblaciones de ingestas de grasas saturadas entre 15-23% de energía total (el rango que entendemos por «alto») asociado con la mortalidad por enfermedades cardíacas, mediada por niveles altos de colesterol en sangre. (6). Esto fue corroborado por estudios de alimentación controlada y salas metabólicas que demostraron claramente que los ácidos grasos saturados tenían el impacto más negativo sobre el colesterol en sangre en comparación con las grasas insaturadas. (5). Pero cuando esto se tradujo en consejos nutricionales de salud pública para reducir las grasas saturadas al 10% de energía, hubo una omisión importante: con qué reemplazar esas grasas saturadas.

Y ahí, como diría Shakespeare, está el problema.

Los efectos de reemplazar las grasas saturadas en la dieta

Irónicamente, no es sólo en el ámbito de la epidemiología donde vemos asociaciones entre el alto consumo de grasas saturadas y las enfermedades cardiovasculares: también vemos la importancia del nutriente de reemplazo. Una observación interesante surgió de un experimento natural en Europa del Este después de la caída de la Unión Soviética: una rápida disminución de las tasas de enfermedades cardíacas en ciertos países, después de un período de transformación del mercado y expansión del suministro de alimentos. (11). Esta fuerte disminución en la mortalidad por enfermedades cardíacas se correlacionó directamente con un aumento significativo en el consumo de aceite de colza y una mayor ingesta poblacional de ácido alfa-linolénico (ALA), un ácido graso poliinsaturado (PUFA) omega-3. (11). Tradicionalmente en Europa del Este, los aceites predominantes eran el de colza o el de girasol, pero el aceite de colza era más caro y, por lo tanto, las grasas animales o el aceite de girasol se consumían en mayores cantidades antes del giro del mercado, dos aceites bajos en ALA. (11). La transformación del mercado hizo que el aceite de colza fuera más accesible y su consumo aumentó significativamente en Polonia, Letonia, Lituania, la República Checa y Eslovaquia. Estos países con mayor aumento de gramos por día de ALA mostraron la mayor reducción en la mortalidad (11). Por el contrario, Rusia, Bulgaria y Rumania (países en los que el aceite de girasol siguió siendo el aceite principal y que no mostraron ningún aumento en ALA) no tuvieron cambios en la mortalidad por ECV. (11).

Pasando al norte de Europa, uno de los países con el mayor consumo de grasas saturadas en los años 1960 y 1970, Finlandia se situó en la cima de la tabla con los niveles más altos de colesterol en la sangre de la población y experimentó la mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares a nivel mundial. A partir de 1972, una intervención de salud pública dirigida a reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares se centró específicamente en la reducción de factores de riesgo específicos, como el colesterol en sangre, la presión arterial y el tabaquismo. En 2007, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares había disminuido un 80%. (12)y de los factores de riesgo, la reducción poblacional del colesterol en sangre representó el 67% de la disminución de la mortalidad (12). Esta reducción del colesterol en sangre fue, a su vez, atribuible a una reducción de las grasas saturadas del 23% al 13%, que se logró mediante mensajes deliberados de salud pública sobre el consumo de mantequilla (el contribuyente más importante a los AGS en las dietas finlandesas en ese momento). (12). Es de destacar que esta disminución se produjo en el contexto de que las tasas de tabaquismo se mantuvieron en gran medida similares y de un aumento general del IMC en toda la población, ambos factores de riesgo importantes para las enfermedades cardiovasculares. (12).

Disminución observada y prevista en la mortalidad por enfermedad coronaria en hombres
Ilustración tomada de (12)

Esta cuestión del nutriente de reemplazo y los niveles de grasas saturadas en la dieta es fundamental para comprender por qué varios metanálisis recientes pretendieron no encontrar ninguna asociación entre las grasas saturadas y las enfermedades cardiovasculares. En el metanálisis de 2010 que inició la controversia, la conclusión de que no había una asociación significativa se basó en el análisis de estudios de cohortes prospectivos, pero el metanálisis no consideró el nutriente de reemplazo de las grasas saturadas. (13). Otro metanálisis realizado por el mismo grupo de investigación que comparó las grasas saturadas con los carbohidratos tampoco logró distinguir entre el tipo (integral o refinado) de carbohidratos que reemplazan a las grasas saturadas. (14). Metanálisis adicionales que analizan los efectos de los ácidos grasos aislados también generaron mucha atención. Sin embargo, estos son totalmente poco informativos ya que no tienen en cuenta las fuentes de alimentos: las personas no comen ácidos grasos individuales, sino alimentos compuestos por múltiples ácidos grasos. (15)(dieciséis). Finalmente, el reciente ensayo PURE (un gran estudio epidemiológico que incluye cohortes de 18 países) concluyó que las dietas «altas» en carbohidratos aumentaban la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y que una ingesta «alta» de grasas saturadas protegía contra los accidentes cerebrovasculares. (17). Esta conclusión es totalmente inapropiada: según admiten los propios autores, no diferenciaron entre cereales integrales y carbohidratos refinados. (17). Pero más errónea fue su conclusión en relación con las grasas saturadas, porque la ingesta promedio de grasas saturadas en general en las cohortes fue del 8%, mientras que en EE. UU. y el Reino Unido los promedios rondan el 11-12%. Por lo tanto, una conclusión apropiada habría sido: “alcanzar niveles cercanos a los objetivos de grasas saturadas en la población tiene el efecto deseado de reducir la carga de enfermedades cardiovasculares, pero evidentemente el tipo de nutriente que reemplaza las grasas saturadas es relevante ya que las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares siguen siendo altas”.

Estos estudios indican que la reducción de la energía total proveniente de los AGS no solo está asociada con disminuciones significativas de la población en…

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